Orientering for læger

Fertilitetsdiagnostik og behandling

Dette indlæg er ment som en orientering til læger og interesserede patienter, der henviser patienter til fertilitetsklinikken.

Vejledningen vil hjælpe os med at spare ressourcer og optimere sagsbehandlingen for hvert enkelt par. Der lægges vægt på, at også den henvisende læge kan vejlede og basisudrede parrene inden de kommer på fertilitetsklinikken.

Introduktion

Ufrivillig barnløshed rammer hvert 5. par i den fertile alder og hovedparten vil søge læge m.h.p. dette problem. Det er vigtigt hurtigt at kunne identificere problemet for parret i en af tre dele:

1. Mandlig
2. Kvindelig
3. Kombineret

For nuværende vil ca. 1/3 være mandlig, 1/3 være kvindelig og 1/3 kombinerede årsager til barnløsheden.

70-80% af de par, der søger lægen, vil med optimal visitation og behandling få mindst eet barn inden behandlingen ophører.

Langt den overvejende del af de par, der ikke får succes ved behandlingen er par, der er ældre og/eller har stået i lang tid i behandlingssystemet før effektiv behandling bliver institueret.

Mandlig infertilitet udredning og bekymringer

Mandlig infertilitet kan primært opdeles i obstruktiv (lukkede sædleder) og non-obstruktiv infertilitet. Uden for dette finder man sjældnere retrograd ejakulation, seksuelle dysfunktioner samt medfødte misdannelser.

Obstruktive lidelser kan i nogle tilfælde ,hvis de skyldes tidligere vasektomi forsøges re-anastomoseret før anden terapi.

Non-obstruktive lidelser opdages ofte ved en forringet sædkvalitet - lige fra let nedsat sædantal og morfologi til ingen sædceller i ejakulatet. Patienter med manglende sædstrenge eller under 1 mill. sædceller pr ml i ejakulatet skal yderligere screenes før evt. behandling med egne sædceller.

Genetik og cancer risici ved mandlig infertilitetsbehandling.

Nogle mænd med svært nedsat sædantal har mikrodeletioner på Y kromosomet eller kromosomfejl. Disse mænd kan yderligere have en betydelig risiko for udvikling af testiscancer, sammenlignet med normospermatiske mænd. Dette kan man i dag screene for ved ultralydscanning af testis, hvor forstadierne, carcinoma in situs, kan screenes.

Mænd med cystisk fibrose deletioner kan også have medfødt manglende vas deferens (CAVD), som eneste symptom, hvorimod deres børn kan få sygdommen.

Der er nu, hvor det er muligt at behandle næsten alle mænd med nedsat eller ophævet sædproduktion, store bekymringer for den øgede genetiske risiko disse forældre løber på deres afkomst vegne. Derfor vil mænd, der henvises til fertilitetsklinikken med svært nedsat sædkvalitet gennemgå et specielt undersøgelsesprogram med blandt andet ultralydscanning af testis og kromosomundersøgelser. Dette sker før de indgår i behandlingen.

Kvindelig infertilitetsdiagnostik og behandling

Årsagerne til kvindelig infertilitet kan opdeles i 5 lige store grupper:

1. Anovulation
2. Tubar faktor
3. Endometriose
4. Uforklarligt barnløshed
5. En kombination af ovenstående

Den primære udredning består af følgende elementer:

• Cyklusregistrering (antal dage/ interval)
• HSU (undersøgelse af æggeledere og livmoder med ultralyd) eller HSG (Hysterosalpingografi). HSG/HSU kan vise obstruktion, fibromer i uterus etc. Mange klinikker for fertilitetsbehandling anser denne undersøgelse som fundamental før opskrivning på ventelister. Med de nye rekommandationer, kan en HSU eller HSG undlades, hvis der er en blank kvindelig anamnese og man har en oplagt anden årsag til fertilitetsproblemet.
• Serum progesteron måling på en af dagene fra 20. til 23. dagen i cyklus (kun hvis kvinden har menstruationer). Serum progesteron målingen kan demonstrere, hvorvidt der har været ovulation. Værdier på over 20nmol/l er sikker evidens for ovulation.
• Serum FSH og LH måling en gang på en af dagene fra 3. til 5. dagen i menstruationscyklus (kun hvis kvinden har menstruationer). Kvinder, hvor man i mere end en menstruationscyklus kan demonstrere forhøjede værdier af S-LH og S-FSH (over 10 iu/l) har meget forringede chancer for at blive gravide ved en hvilken som helst form for behandling.
• Sædprøve på manden. Se under mandlig infertilitet. Mange steder får man en forfærdelig masse tal på sædprøvesvar. Generelt er en sædprøve normal, hvis der er mere end 15 mill levende sædceller pr ml i prøven og mere end 40% normale former. Ses der antistoffer har patienten ofte et problem. På baggrund af disse prøver kan patienterne hurtigt katalogiseres og henvises.

Konklusion på udredningsprogrammet:

På baggrund af de ovennævnte parametre kan man rådgive parret. Det der er vigtigt er at orientere dem om de forskellige behandlingsformer: Det drejer sig om: let hormonstimulation og intrauterin insemination for tilfælde med uforklaret barnløshed eller anovulation. IVF behandling for par, der har gennemført 3 IUIH forsøg og par med kendt tubar faktor. ICSI behandling for par med svær nedsat sædkvalitet Alle par skal have orientering om andre mulige behandlinger som f.eks. sæddonation, ægdonation (ved forhøjet FSH) og adoption.

De offentlige Fertilitetsklinikkers betingelser for behandling af ufrivillig barnløshed og de private: Det er medicinsk rimeligt at foretage denne behandling. Gælder både offentlige og private klinikker.

De offentlige klinikker accepterer patienter til de er fyldt 40 år. Parret kan kun blive henvist til IVF, hvis de ikke har nogle fælles børn i hjemmet. Dette gælder kun de offentlige. De private klinikker accepterer patienter til de er fyldt 46 år.

Undersøgelser parrene kan få foretaget, før de bliver henvist:

(Obs alle blodprøver skal tages på et vævsautoriseret laboratorium, og skal gentages hvert 2. år)

For kvinden:

Vurdering af passage gennem æggelederne (HSG eller HSU) Hvis regelmæssig menstruation: FSH, LH, østradiol på 3.-5. cyklusdag og progesteron på ca. 21. cyklusdag TSH, TPO, Prolactin, AMH og Rubella. Hvis Rubella testen er negativ, anbefales vaccination, og forsøg på graviditet må ikke ske før efter 3 måneder. HIV 1 og HIV 2 Hepatitis B og C (HB surface antigen = HBsAg og HCV antistof) Celleprøve fra livmoderhalsen, der ikke er mere end 1 år gammel på henvisningstidspunktet, og som skal gentages hvert 3. år Podning for klamydia

For manden:

• Sædanalyse
• HIV 1 og HIV 2
• Hepatitis B og C (HB surface antigen = HBsAg og HCV antistof)

På baggrund af ovenstående orienteret om forløbet i klinikken

Parret kan eventuelt medbringe svar på disse undersøgelser ved første konsultation.

• Kommer parret med en henvisning fra egen læge kan alle undersøgelser foretages af Fertilitetsklinikken