Polycystiske ovarier, PCO og graviditetsønske

Af Hanne Udengaard og
Svend Lindenberg, Professor, dr. med.

Dette indlæg er beregnet for par, hvor kvinden kan have polycystiske ovarier, og som ønsker en patientforklaring på deres problem og hvad der kan gøres.

Baggrund

Polycystiske æggestokke (ovarier) er en diagnose lægen stiller på baggrund af en ultralydsskanning. Hvis lægen finder, at hver æggestok har mere end 10-12 små follikler (æggeblærer) og at selve æggestokken er forstørret med en meget tæt indre del, så kalder man det polycystiske ovarier.

Man kan sige, at kvinden har polycystiske ovarier eller PCO.

Hvis kvinden udover disse tegn ved ultralydsskanningen også har:

	uregelmæssige eller udeblevne ægløsninger og/eller
	forhøjede androgener (mandligt kønshormon)
	kalder man det samlet et syndrom, derved navnet Polycystisk Ovarie Syndrom eller PCOS.

Hvad er symptomerne på uregelmæssige eller udeblevne ægløsninger?

Viser sig oftest ved at der er lange intervaller mellem menstruationerne, og at disse kommer uregelmæssigt. Nogle gange er man ligefrem nødt til at give hormoner for at fremprovokere en blødning (afstødning af slimhinden inde i livmoderen).

Hvad er symptomerne på forhøjede androgener?

Viser sig oftest ved:

	tendens til at samle fedtet omkring maven ("æblefacon")
	tendens til akne/uren hud
	tendens til øget behåring (hirsutisme) med mandlig fordeling

Som man allerede kan se ud fra denne korte forklaring, er der mange grader af PCO og PCOS.

Formentligt har op til 25% af alle kvinder i den fødedygtige alder påvisbare PCO ovarier ved ultralydsskanning, uden at dette altid kan forklare kvindens barnløshedsproblem.

Omvendt er det klart, at en kvinde med PCOS og barnløshedsproblem har en række problemer.

Det er heller ikke sikkert at alle med PCO eller PCOS har samme årsag til deres sygdom eller tilstand.

Ligegyldigt hvordan man ser på PCO/PCOS tilstanden, så er den altid karakteriseret ved nogle specielle tilstande, som kan være mere eller mindre udtalte hos den enkelte kvinde.

Insulinresistens/sukkerstofskifte - er det en årsag?

En af årsagerne til PCOS kan være, at kvinden har en dårlig følsomhed for insulin.

(Insulin som dannes i bugspytkirtlen, er det hormon, der sørger for at sukker fra blodbanen kan optages i muskelcellerne, så de kan arbejde).

Når der er dårlig følsomhed for insulin, kaldes det insulinresistens.

Når der ikke kommer sukker hurtigt nok ind i cellerne, danner bugspytkirtlen som kompensation mere insulin, for at øge optagelsen. Dette overskud af insulin virker hensigtsmæssigt på de muskelceller i arme og ben som mangler sukkeret, men i resten af kroppen resulterer det i forskellige ubalancer:

	Det forhøjede insulin hæmmer leverens dannelse af SHBG (Sexual hormon bindende globulin har som funktion at sørge for, at der er en velafstemt mængde østrogen og androgener, som er aktive i blodet) Hvis SHBG hæmmes, kommer der for meget aktivt androgen i blodet.
	Hvis man har forhøjet androgen, forstyrrer det hypofysens FSH- og LH-stimulationen i ovarierne, således at der kommer for meget LH og for lidt FSH. Dette resulterer i en forstyrret ægudvikling. Æggene begynder godt nok at vokse i starten, men bliver afbrudt og stopper før de er færdigudviklede. Denne afbrudte ægudvikling resulterer i, at der ikke kommer ægløsning og cyklus gøres ikke færdig – menstruationen bliver forsinket eller udebliver. Dette forklarer også de mange cyster (småfollikler i æggestokkene).
	Insulinet har også en direkte stimulation af ægudviklingen. Hvis der er for meget insulin, stimuleres æggestokken til at producere for meget androgen.
	Hvis man har forhøjet androgen, har man tendens til at samle fedt omkring maven. Den øgede sukkeroptagelse vil i så tilfælde medføre, at celler i bughulen optager store depoter af sukker, som herefter bliver omdannet til fedt. Dette forklarer også hvorfor en PCO kvinde bliver tyk på maven.
	Fedt der er placeret omkring maven (æblefacon), er mere biologisk aktivt end fedt der sidder på hofter og lår (pærefacon). Det meget biologisk aktive fedt forværrer insulinresistensen.

Hvad med fedme - er det en årsag?

	Hvis man er overvægtig (især med meget fedt om maven) forværres hele situationen, fordi fedtet i blodet også har en tendens til at nedsætte følsomheden overfor insulin. Dette forværres yderligere ved manglende motion (muskelaktivitet).
	Samtidig ved man, at østrogener omdannes til androgener i fedtvævet, så jo mere fedtvæv desto mere androgen.
	For nylig (1994) er man blevet opmærksom på et hormon som dannes i fedtvæv, Leptin. Jo mere fedtvæv man har, desto mere Leptin producerer man. Dette Leptin har betydning for regulering af vores appetit, men har også mange andre funktioner. Bla. har det indflydelse på hypofysens dannelse af de overordnede kønshormoner FSH og LH og det har betydning for ægudviklingen.
	Man ved, at hvis man bliver for tyk, og dermed producerer for meget Leptin, bliver man resistent overfor sit Leptin. Herved forstyrres også Leptinets gode indflydelse på ægudviklingen. Hvornår man er for tyk, er individuelt.
	Forskere har opdaget, at en speciel Leptin profil i blodet sammenholdt med kvindens body mass indeks, måske kan forudsige hvilke patienter, der har behov for at tabe sig og hvilke der ikke har. Dette er også i vores klinik et forskningsprojekt, vi forventer os meget af.

Hvad med arv?

Man har påvist, at nogle kvinder på deres kromosom nr. 11 kan have en arvelig faktor for ændringer i sukker stofskiftet som kan medføre PCOS. Ligeledes har man fundet, at der på kromosom nr. 15 er et såkaldt PCO kompleks.

Disse arvelige tilstande er ofte set hos PCOS, med fedme, akne, hårforandringer osv.

Så sammenfatningsvis kan man sige, at arv kan betyde noget, fedme betyder en hel del og den såkaldte hyperinsulinæmi, som følge af insulinresistens, kan også være en afgørende faktor.

Hvorfor er man så infertil?

Pga. disse hormonforandringer i kroppen får man ikke dannet ægblærerne færdigt og derved får man heller ikke nogen ægløsning. Man kan sige, at ægløsningen er låst pga. de unormale hormonbalancer.

Hvorfor får man så akne og hårtab?

Den ændrede hormonbalance, som er forårsaget af insulinets og fedtvævets virkning på æggestokkene gør, at æggestokkene laver relativt mere androgen (mandlige kønshormoner) end østrogen (kvindeligt kønshormon). Man får derfor en tilstand, hvor mandlige kønshormoner påvirker hårsækkene i kvindens hud. Dette betyder at de får mere mandlig behåring på kroppen og kan blive lettere skaldede. Ligeledes påvirker mandlige kønshormoner huden til at danne akne.

Man ser typisk to typer af PCO patienter:

	Den tynde kvinde, med smal livmoderslimhinde og ingen eller meget langt mellem menstruationerne.
	Den tykke kvinde med en stor mave, tyk livmoderslimhinde og ofte lange blødninger med varierende intervaller.
Hvordan behandler man så PCO/PCOS for ufrivillig barnløshed ? Det er nu let at se, hvordan man skal behandle en PCO kvinde med en barnløshedsbehandling. Når kvinden ønsker at få børn, er den væsentligste grund til barnløshed en udeblivende ægløsning. Denne manglende ægløsning skyldes ofte en eller flere af følgende årsager:

	kvinden har for store fedtdepoter
	kvinden har insulinresistens i sine muskler
	kvinden har en ubalance i hormonerne, blandt andet i SHBG og kønshormonerne.

Er kvinden meget tyk, dvs. et body mass indeks på over 30, så vil vi først forsøge at få kvinden til at tabe sig. Det interessante er, at hvis hun bare taber 10% af sin udgangsvægt, vil en del af kvinderne nu selv begynde at have ægløsning. Man har i forskellige sammenhænge fundet ud af, at det fedt kvinden først taber (dvs. de første 10%), er de mest aktive for dispositionen til PCO. Man skal således ikke tabe sig ned til "ugebladsanbefalet vægt".

Vi stiller en diætist og en study nurse til rådighed for dette slankeprogram, som i vores hænder har vist sig meget effektivt. Meget ofte drejer det sig om en kostvejledning og omlægning af spisetider. Mange kvinder vælger at gå på et af vores slankehold, også selvom de har prøvet selv "100 gange".

Enkelte gange anvender vi i denne fase appetitregulerende medicin eller et insulinregulerende stof, Metformin.

Når kvinden har tabt 10% af sin vægt, får hun enten menstruation selv eller også må vi hjælpe med forskellige former for mild stimulationsbehandling.

Har kvinden andre konkurrerende barnløshedsårsager som lukkede æggeledere, eller har manden dårlig sædprøve, må parret så indgå i den sædvanlige behandling evt. IVF eller ICSI. Men det er vigtigt at få sagt, at dette vægttab også for denne gruppe af kvinder er af stor betydning for resultatet.

Kvinder med PCO har nemlig en meget stor følsomhed for enkelte af de stoffer, vi anvender ved IVF behandlingen. Således kan man let få overstimuleret disse kvinder. Dette kan i nogen udstrækning undgås med et vægttab.Tynde PCO kvinder kan umiddelbart forsøges stimuleret med et stof der kaldes clomifen. Dette stof regulerer hos en stor del af PCO kvinderne æggene og hermed menstruationerne. Virker dette ikke, kan man for også at normalisere deres insulin, give en slags sukkersygebehandling med Metformin (Glycophag). Dette stof virker ved at øge cellernes følsomhed for insulin, således at man normaliserer en af årsagerne til PCO. Specielt denne gruppe af kvinder skal man passe på ved mere kraftige stimulationer som f.eks. dem der anvendes til IVF behandlinger.

Har PCO nogen betydning for graviditeten?

Det ser ud som om, at både tykke og tynde kvinder bliver lige hyppigt gravide, men at komplikationerne i selve graviditeten, som f.eks. graviditetsforgiftning, blodtryksforhøjelse etc. er mere udbredt blandt tykke. Ligeledes aborterer tykke mere end tynde gravide kvinder.

Hvad med min PCO efter graviditeten?

Tynde kvinder med PCO har formentligt ingen kendte risici for udvikling af sygdom på grund af deres PCO.

Tykke kvinder med PCO/PCOS har formentlig flere risici en andre kvinder for en række sygdomme. Dette skyldes deres overvægt, deres hyperinsulinæmi og deres ubalance i hormonerne.

	overvægt i sig selv disponerer til for højt blodtryk og "gammelmands sukkersyge", ligesom det er vist, at kvinder med forhøjet blodtryk og fedme har en større risiko for livmoderkræft.
	hyperinsulinæmien holder vægten oppe, men er også forstadiet til gammelmands sukkersyge.
	hormonerne ændrer på kropsvægten, men specielt de mandlige kønshormoner, som en PCO kvinde har flere af end almindelige kvinder, disponerer til hjerte-/ karsygdomme.

Hvad kan man gøre for at undgå disse følgesygdomme?

Dette spørgsmål ligger udenfor denne artikels rammer, men er man tyk, bør man tabe sig og motionere, og har man udeblevne menstruationer eller meget langt imellem dem, skal man have en hormonbehandling for at afstøde slimhinden i livmoderen - hermed undgår man kræftrisikoen.

Blodtrykket og hjertekarsygdommene skal man forbygge med sund kost, motion og evt. medicin efter lægelig vejledning.

Konklusion:

Tror du, at du har en tilstand der ligner PCO og ønsker børn, er det vigtigt for dig at henvende dig i tide til en specialist.